PENGKAJIAN ANTENATAL
I.
PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA
1.
Identitas Klien
|
Nama : …………….……….………………………
|
Tanggal masuk RS : …….……………………….
|
|
Tempat/tanggal lahir : ……………………..
|
Tanggal Pengkajian : ……………………………
|
|
Agama : ……………………….…………………..
|
Nomor Medrek : …………………………………
|
|
Suku bangsa : …………………..………………
|
Penanggung Jawab : ……………………………
|
|
Pendidikan terakhir : …………….………….
|
hubungan dengan klien : …….……………….
|
|
Pekerjaan : …………………………..………….
|
Umur : ………………………………………………….
|
|
Gol Darah : ………………………………..…….
|
Suku bangsa : ………………………………………
|
|
Alamat : …………………………………………..
|
Pendidikan terakhir : ………………………….
|
|
Diagnosa Medis : …………………………….
|
Pekerjaan : ………………………………………….
|
|
Penghasilan perbulan : …………………….
|
Agama : ………………………………………………
|
|
|
Alamat : ……………………………………………..
|
2.
Status Kesehatan
a.
Alasan Kunjungan
/ keluhan utama …………………………………………………………………………………….
|
b.Riwayat Kesehatan Sekarang : (PQRST)
R Faktor Pencetus :
R Lamanya keluhan :
R Timbulnya keluhan : bertahap / mendadak
R Faktor yang memperberat :
R Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
|
c.
Riwayat
Kesehatan yang lalu
R Penyakit yang pernah dialami :
1. Kanak-kanak :
2. Kecelakaan :
3. Riwayat rawat
:
4. Operasi :
R Alergi
R Imunisasi
R Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/……..
R Obat-obatan :
1. Nama dan lamanya :
2. Sendiri / resep :
|
d.
Riwayat
Kesehatan Keluarga
Genogram 3 generasi : …………………………………………………………………………………….
(kehamilan kembar, gangguan
mental, penyakit yang dapat diturunkan, penyakit yang dapat ditularkan)
e.Riwayat Ginekologi dan Obstetri
1)
Riwayat Ginekologi
|
a. Riwayat menstruasi
R Menarche……………..
R Siklus…………………
R Sifat darah (warna, bau, cair/gumpalan)……………
R Keluhan………………………..
R HPHT……………………
R Taksiran persalinan………………..
|
b. Riwayat perkawinan
R Usia pernikahan…………………..
R Lamanya pernikahan……………...
R Pernikahan yang ke……………….
|
c. Riwayat Keluarga berencana
R Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil………….………….………….………….………….
R Waktu dan lamanya penggunaan…………………………...………….………….………….………….……
R Apakah ada masalah dengan cara tersebut…………………………….………….………….………….
R Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah
persalinan…..………….………….………….……
R Jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga……………………….………….………….………….
2) Riwayat Obstetri
a.
Riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
|
No.
|
Tgl. Partus
|
Umur Hamil
|
Jenis Partus
|
Tempat / Penolong
|
JK
|
BB
|
Masalah
|
Keadaan Anak
|
|
Hamil
|
Lahir
|
Nifas
|
Bayi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
· Masalah hamil : tekanan darah tinggi, bengkak,
infeksi saluran perkemihan, perdarahan, prematur dll
· Masalah lahir/persalinan : SC atas indikasi,
perdarahan, kejang-kejang dll
· Masalah nifas : perdarahan, infeksi, anemia dll
· Masalah bayi : pernafasan, nutrisi, icterus, cacat,
meninggal dalam kandungan (IUFD), meninggal setelah lahir dll
· Keadaan anak : hidup / mati, sebab kematian………………
b.
Riwayat
kehamilan sekarang :
R Klien merasa hamil : …………………………………bulan
R Keluhan sewaktu hamil ……………………………………
R Gerakan anak pertama dirasakan …………………………..
R Imunisasi……………………………………
R Penambahan BB selama hamil …………………………….
R Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak ……………………
R Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan ………………
3.
Pemeriksaan
Fisik
|
Subjektif
|
Objektif
|
|
a. Keadaan Umum
BB sebelum hamil :
|
|
·
Suhu
·
Nadi
·
Pernafasan
|
·
Tekanan
darah
·
BB
·
Tinggi badan
|
· Kesadaran
· Turgor kulit
|
|
|
b. Kepala
Keluhan :
|
·
Warna rambut
·
Keadaan
|
|
c. Muka
Rasa bengkak………
|
|
·
Hyperpigmentasi
·
Cloasma
gravidarum
|
·
Oedema
·
Simetris
|
|
|
d. Mulut
Keluhan ………………
|
|
·
Mukosa mulut
dan bibir
·
Keadaan gigi
·
Fungsi
pengecapan
|
·
Keadaan
mulut
·
Fungsi
menelan
|
|
|
e. Mata
Keluhan ………………
|
|
·
Ukuran pupil
·
Konjungtiva
|
·
Sklera
·
Fungsi
penglihatan
|
|
|
f. Hidung
Keluhan ………………
|
|
·
Reaksi
alergi
·
Pernah Flu
·
Frekuensinya
dalam setahun :
|
·
Pedarahan
·
Keadaaan /
kebersihan
·
Fungsi
Penciuman :
|
|
g. Telinga
Keluhan ………………
|
·
Keadaan
·
Fungsi
pendengaran
|
|
h. Leher
Keluhan
…….………
|
·
Pembesaran
kelenjar thyroid
·
Distensi Vena
Jugularis
·
Pembesaran KGB
|
|
i. Daerah Dada
|
|
|
1) Jantung dan paru-paru
·
Keluhan sesak
nafas
·
Keluhan batuk
·
Keluhan sakit
dada
|
·
Suara nafas
·
Bunyi jantung
·
Palpitasi
·
Simetris
·
Retraksi dada
|
|
2) Payudara
Keluhan nyeri/tegang
Pengetahuan tentang breast care
|
|
·
Pembesaran
·
Bentuk
(simetris/tidak) :
·
Hiperpigmentasi
areola :
|
·
Keadaan
putting susu :
·
Cairan yang
keluar :
·
Keadaan /
kebersihan :
|
|
|
j. Abdomen
Keluhan ………………
|
|
·
Tinggi
fundus uteri
·
Posisi janin
·
Letak anak
·
Penurunan
bagian terendah
·
Striae/linea
·
DJJ………..x/m
(reguler/irreguler) intensitasnya …………………….
|
·
Lingkar
perut ………….cm
·
Bising usus
…………… .x/m
·
Kontraksi :
² Kekuatan
² Interval
² Durasi
² Frekuensinya
·
Skala nyeri
|
|
|
k. Genitalia Eksterna
Keluhan
Pengeluaran
|
|
·
Oedema
·
Varises
·
Pembesaran
kelenjar Bartholini
|
·
Pengeluaran
·
Blast
·
Kebersihan
|
|
|
l. Anus
Keluhan ………………
|
·
Haemorrhoid
·
Tanda pembukaan
lengkap
|
|
m. Ekstrimitas atas dan
bawah
Keluhan………
n. Pemeriksaan panggul
|
|
·
Refleks
patela
·
Varises
|
·
Oedema
·
Simetris
|
1. Ukuran
panggul luar :
- Distansia Spinarum
- Distansia kristarum
- Conjugata eksterna
- Lingkar panggul
2.
Ukuran panggul dalam :
- Promontorium
- Linea inominata
- Dinding samping
- Spina Ischiadika
- Sacrum
- Conjugata vera
|
4.
Pola Aktivitas
Sehari-hari
|
|
Sebelum Hamil
|
Saat Hamil
|
|
a. Pola Nutrisi
·
Frekuensi
makan
·
Jenis makanan
·
Makanan yang
disukai
·
Makanan yang
tidak disukai
·
Makanan
pantangan/alergi
·
Nafsu makan
·
Porsi makan
·
Minum (jumlah
& jenis)
|
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
|
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
|
|
b. Pola Eliminasi
1. BAB
·
Frekuensi
·
Warna
·
Bau
·
Konsistensi
·
Masalah
2. BAK
·
Frekuensi
·
Warna
·
Bau
·
Konsistensi
·
Masalah
|
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
|
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
|
|
c. Pola Tidur dan Istirahat
·
Waktu tidur
·
Lama
tidur/hari
·
Kebiasaan
pengantar tidur
·
Kebiasaan saat
tidur
·
Kesulitan
dalam hal tidur
|
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
|
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
|
|
d. Pola Aktivitas dan Latihan
·
Kegiatan dalam
pekerjaan
·
Olahraga
·
Kegiatan
diwaktu luang
|
…………………………
…………………………
…………………………
|
…………………………
…………………………
…………………………
|
|
e. Personal Hygiene
·
Kulit
·
Rambut
·
Mulut dan gigi
·
Pakaian
·
Kuku
·
Vulva hygiene
|
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
|
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
|
|
f.
Ketergantungan
Fisik
·
Merokok
·
Minuman keras
·
Obat – obatan
·
Lain-lain
|
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
|
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
|
5.
Aspek
Psikososial
a.
Pola pikir dan
persepsi
² Apakah klien telah mengetahui cara perawatan diri
dan janin selama hamil ?
² Apakah Ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan
merawat bayi ?
² Apakah klien merencanakan memberikan ASI pada bayinya
?
² Jenis kelamin yang diharapkan…………………………………….
² Siapa yang membantu merawat bayi dirumah……………………..
² Apakah kehamilan ini diharapkan…………………………………
b.
Persepsi diri
² Hal yang amat difikirkan saat ini ……………………….………………………………….
² Harapan setelah menjalani perawatan ……………………….………………………………….
² Perubahan yang dirasakan saat hamil ……………………….………………………………….
c.
Konsep diri
|
² Body image
² Peran
² Ideal diri
|
² Identitas diri
² Harga diri
|
d.
Hubungan/komunikasi
|
² Bicara
² Bahasa utama…………………………….
bahasa daerah………
² Yang tinggal serumah
² Adat istiadat yang dianut
|
² Pemegang peranan penting dalam keluarga
² Motivasi dari suami
² Apakah suami perokok
² Kesulitan dalam keluarga
|
e.
Kebiasaan
seksual
² Gangguan hubungan seksual
² Pemahaman terhadap fungsi seksual
f.
Sistim nilai
kepercayaan
|
² Siapa dan apa sumber kekuatan
² Agama
|
² Kegiatan keagamaan yang baias diikuti / frekuensi
² Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan di rumah
sakit
|
6.
Pemeriksaan
Penunjang
a. Darah
Hb, Gula darah, VR / VDRL, Gol.darah / Rh, Leukosit
b.
Urine
Protein, Reduksi, Sedimen, PP test, Glukosa
c.
Pemeriksaan tambahan
TTT / NST, USG, TORCH, TTO / OCT, Amnioscopy, Rontgent
7.
Pengobatan
B. ANALISA DATA
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
II. PERENCANAAN
III. PELAKSANAAN
IV. EVALUASI
V. CATATAN PERKEMBANGAN
